SARS, AH1N1, MERS: ¿Qué hemos aprendido?

El mundo es vulnerable en materia de salud pública. Hoy, como nunca en la historia, se observa la proliferación de enfermedades nuevas, que, sumadas a las existentes, plantean serios desafíos a las sociedades modernas. La globalización, desde el punto de vista de la salud pública, hace posible una rápida difusión de las enfermedades, por ejemplo, a través de los millones de personas que año con año viajan no sólo dentro de un país, sino a diversas latitudes, incluso remotas. La información sobre brotes de enfermedades también circula casi a la misma velocidad, y ello genera pánico y ansiedad en las personas. Hay también que ponderar factores como la rápida y creciente urbanización, la agricultura intensiva, el deterioro ambiental, el comercio internacional y la incapacidad de producir agentes antimicrobianos al ritmo del surgimiento e incidencia de las enfermedades. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año surge al menos, una nueva enfermedad, y su propagación se ve facilitada por los factores descritos.

En el año de 2003, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), un tipo de coronavirus no conocido previamente en seres humanos, causó una verdadera emergencia sanitaria en particular en el sureste de Asia y Canadá. En 2009, la influenza AH1N1 que se desarrolló en México -si bien se originó en EEUU-, se propagó rápidamente en todo el mundo. La H1N1 es una influenza que ha mutado en diversos subtipos como la influenza española –que causó estragos a escala planetaria en las primeras décadas del siglo XX-, la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina- y sigue siendo un desafío para la salud pública en el mundo. De manera más reciente (2012-2015), el síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) se ha sumado a la lista de las enfermedades nuevas. El MERS es una enfermedad respiratoria viral, que al igual que el SARS forma parte de la familia del coronavirus, sin embargo, es distinto de los coronavirus encontrados previamente en personas.

El 30 de diciembre de 2019, un nuevo tipo de coronavirus (2019-nCoV) apareció en la República Popular China (RP China) generando alarma en el país y en el mundo al haberse confirmado que es una enfermedad distinta respecto a otros coronavirus. El virus se propaga de persona a persona y tiene un período de incubación de 2 a 10 días. Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre, tos y/o dificultad para respirar. En los casos más graves, puede derivar en neumonía, síndrome respiratorio agudo severo, insuficiencia renal e, incluso, la muerte. Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado el 28 de enero del año en curso, en el mundo se tienen 4 593 casos confirmados de infección por 2019-nCoV, de ellos, 4 537 en la RP China -incluyendo Macao, Hong Kong y Taiwán. Se tienen 976 casos reportados de pacientes como severamente enfermos y 106 personas fallecieron. De los casos confirmados, el 80 por ciento son personas mayores de 40 años y el 64 por ciento, hombres. Se han notificado casos en 14 países que, además de la RP China -Macao, Hong Kong y Taiwán- incluyen a Japón (6), Corea del Sur (4), Vietnam (2), Australia (5), Malasia (4), Camboya (1), Tailandia (14), Sri Lanka (1),  Nepal (1), Estados Unidos (5), Canadá (2), Francia (3), Alemania (1) y Singapur (7). En el continente americano sólo Estados Unidos y Canadá presentan casos confirmados de viajeros procedentes de la RP China, y otros países descartaron o están investigando posibles casos.

Los coronavirus

Los coronavirus son una familia de virus responsables de diversas afecciones que van desde el resfriado común hasta enfermedades respiratorias más agresivas como el SARS (SARS-CoV), el MERS (MERS-CoV) y ahora el novel 2019-nCoV, que, como se sugería anteriormente, pueden provocar insuficiencia respiratoria. Estos virus no sólo atacan al ser humano sino también a animales como perros, gatos, roedores, aves, cerdos, etcétera. Así, si bien la manera en que se propagan es de persona a persona -generalmente por gotitas de saliva de tos o estornudos de una persona infectada-, también existen casos documentados de transmisión de los coronavirus por parte de animales al ser humano -en el caso del SARS, la civeta lo transmitió a personas en la RP China, en 2002, en tanto el dromedario transmitió el MERS a personas en 2012 en Arabia Saudita. El mercado de pescados de Wuhan, en la RP China ha sido detectado como el lugar en que muy posiblemente se originó el brote del 2019-nCoV.[1] Con todo, numerosos coronavirus que afectan a animales no se han reproducido en el ser humano. De todos los coronavirus existentes se sabe que sólo siete -incluyendo al actual 2019-nCoV- infectan a seres humanos.

No se debe confundir a los coronavirus con la influenza. La principal diferencia entre unos y otro es que la influenza es un problema de salud pública que se exacerba especial aunque no exclusivamente, de manera estacional. Existe una vacuna para hacerle frente. En el caso de los coronavirus existen diversos tratamientos, que entre más pronto sean provistos pueden salvar vidas. Desafortunadamente en el caso del coronavirus 2019-nCoV no hay una vacuna y el desarrollo de la misma podría tomar mucho tiempo, debido a todas las pruebas de eficacia e inocuidad que debería solventar.

El SARS

El SARS-CoV se detectó por primera vez en la provincia de Guangdong, en la RP China, en noviembre de 2002, desde donde se propagó a más de 30 países. En este brote se informó de más de 8 mil 442 casos en todo el mundo de los que poco más de 800 fallecieron, lo que ubicó a esta enfermedad con una tasa de letalidad cercana al 11 por ciento. Durante el brote del SARS-CoV diversos gobiernos dieron a conocer alertas de viaje, indicando a sus connacionales que se abstuvieran de trasladarse a la región. Ello tuvo efectos económicos devastadores: se calcula que las pérdidas para las economías asiáticas ascendieron a 60 mil millones de dólares porque, por un lado, los turistas internacionales buscaron otros destinos y los locales evitaron ir a restaurantes, espectáculos y otros eventos concurridos que deprimieron a las economías de la región. Los inversionistas dejaron de adquirir bienes procedentes de esas naciones, lo que se sumó a la desconfianza que generó la pandemia en la opinión pública mundial.[2]

Este brote cedió y no se han registrado nuevos casos desde 2004. Se presume que la fuente inmediata de contagio, como se explicaba, fueron gatos civeta los que se infectaron por el contacto con un murciélago antes de ser vendidos en un mercado de animales. Los murciélagos son portadores frecuentes de los coronavirus. Este es un tema de la mayor importancia: numerosos animales siguen siendo reservorios de los coronavirus por lo que el SARS podría resurgir.

El MERS

El MERS-CoV fue identificado por primera vez en Arabia Saudita en septiembre de 2012 –si bien estudios retrospectivos encontraron casos del MERS en Jordania en abril del mismo año-, y desde entonces ha causado enfermedades graves e incluso la muerte de personas en varios países. En el año 2014 se produjo un incremento sustancial en el número de casos de individuos aquejados por la enfermedad. En 2015, los casos de brotes más relevantes del MERS acontecieron en los Emiratos Árabes Unidos, Qatar y Corea del Sur. Hacia 2018 se tenían confirmados 2 144 casos de los que al menos 750 fallecieron involucrando a nacionales de 27 países. Esto sugiere que la tasa de letalidad del MERS-CoV ha sido significativamente mayor que la del SARS-CoV, oscilando entre el 30 y el 37 por ciento.

De los casos hasta hoy confirmados se observa un rango de edades que va desde los 9 meses a los 90 años, con una media de edad de 47 años. Cabe destacar que todos los casos de MERS han ocurrido en nueve países del Medio Oriente -Irán, Jordania, Kuwait, Líbano, Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos, Qatar, Omán y Yemen- o bien tienen antecedente de viaje a estos países o son contactos cercanos de casos confirmados. Es importante apuntar que algunos analistas, en el marco de las “primaveras árabes”, sugirieron la posibilidad de que la difusión de la información sobre esta enfermedad, formaba parte de una estrategia de parte de los regímenes de los países afectados, para disuadir a que las sociedades se reunieran en sitios públicos para protestar o manifestar su desacuerdo respecto a las autoridades, esto porque se presume que es más fácil que una enfermedad se propague por contacto directo entre las personas. Sin embargo, la epidemiología del MERS revela que la transmisión de persona a persona ha sido limitada.

Cuadro 1

Países, territorios o áreas que reportaron casos confirmados de coronavirus 2019-nCoV a la Organización Mundial de la Salud al 28 de enero de 2020

*Los casos confirmados en la RP China incluyen igualmente casos confirmados en Hong Kong (8 casos conformados), Macao (7 casos confirmados) y Taiwán (7 casos confirmados)

Fuente: Organización Mundial de la Salud.

Aun cuando se tiene identificada la incidencia del MERS en una región geográfica específica –Medio Oriente-, todavía falta más información acerca de su origen, reservorio y propagación. Existen evidencias que apuntan a que los dromedarios y los camellos son huéspedes del MERS-CoV, aunque se desconoce si es un huésped primario o intermediario y el modo de transmisión desde los mismos al humano (directa o indirecta). Se ha encontrado la presencia del virus en muestras respiratorias, muestras de heces y en la leche derivada de camellos. También se considera que los murciélagos la portan y la pueden transmitir a las personas. El período de incubación del MERS va de los 2 a los 14 días. Las personas infectadas no son contagiosas durante el periodo de incubación e incluso, si se detecta el MERS a tiempo y el paciente recibe el tratamiento adecuado, puede superar el virus si bien la duración del periodo de infectividad es desconocida y no existe una vacuna para hacerle frente.

El conocimiento que existe en torno al MERS-CoV es limitado, pero la experiencia adquirida respecto al SARS-CoV es posible que haya ayudado a afrontar de mejor manera los brotes del coronavirus de Medio Oriente. A pesar de la presencia del MERS-CoV más allá de la región en que se le identificó por primera vez, ni la OMS ni diversos gobiernos del mundo consideraron necesario generar una alerta mundial. Claro que entre el SARS-CoV y el MERS-CoV se produjo una pandemia de grandes proporciones: la influenza AH1N1, misma que arrojó importantes enseñanzas en torno a las acciones que se deben emprender para hacer frente a las emergencias sanitarias.

Influenza H1N1

El virus de la gripe porcina H1N1 es una combinación de los virus de la gripe porcina, aviar y humana y se transmite fácilmente de una persona a otra. La infección no se contagia a través de la ingestión de carne de cerdo y rara vez lo hace por el contacto con cerdos infectados, pese a lo cual, en Egipto se procedió a la matanza de cerdos por considerar que eran portadores naturales de la enfermedad.

En junio de 2009, la OMS declaró que la gripe porcina AH1N1 era una pandemia que aquejaba a más de 70 países y prácticamente a todos los estados de la Unión Americana. En un principio, la mayor cantidad de víctimas fatales se produjo en México. Las tasas de ataque y mortalidad por la gripe porcina AH1N1 fueron más altas en adultos jóvenes y de edad mediana y más bajas en los ancianos, cuando se comparan con las producidas por la gripe estacional, posiblemente debido a que las personas más jóvenes no se expusieron a virus de influenza similares en el pasado y, por lo tanto, no contaban con los anticuerpos necesarios. La pandemia ingresó en el período pospandémico en agosto de 2010. A diferencia del SARS-CoV, la influenza H1N1 destruye los alveolos pulmonares lo que provoca la muerte en la mitad de los casos. No se debe confundir la influenza AH1N1 de 2009 con las cepas H1N1 estacionales, mucho menos con la cepa que causó entre 50 y 100 millones de decesos entre 1918 y 1920. La AH1N1 provocó la muerte de 284 mil 500 personas en todo el mundo, si bien se estima que la cifra podría ser mayor, dado que en numerosos países las personas no tienen acceso a sistemas de salud, por lo que su deceso no es debidamente contabilizado. Asimismo, el padecimiento no es fácilmente detectable una vez que la persona muere. De ahí que se considere que la cifra oficialmente reconocida de víctimas fatales sea muy menor a la tasa de letalidad real de la enfermedad.[3]

Para México, los impactos de la influenza H1N1 fueron severos, especialmente en los terrenos económico y político. Los mexicanos fueron estigmatizados, de manera que en diversos países del mundo se les discriminó. Algunos países suspendieron vuelos a México. El turismo se redujo significativamente, amén de las pérdidas económicas para los comercios. Espectáculos, partidos de futbol, y otros eventos fueron cancelados o, en el caso de los estadios, se efectuaron los partidos a puertas cerradas siendo televisados. Las calles de la Ciudad de México, que fue la entidad más afectada por el H1N1, lucieron desiertas. Las clases, a todos los niveles, fueron suspendidas. Las exportaciones mexicanas de carne de cerdo fueron rechazadas por razones de salud pública en diversos destinos. Algunos mexicanos fueron puestos en cuarentena en la RP China. Legisladores estadunidenses pidieron al entonces Presidente Barack Obama cerrar la frontera con México, algo a lo que el mandatario se opuso, toda vez que la enfermedad ya estaba presente en el territorio estadunidense.

Entre los hechos a destacar a propósito de la emergencia sanitaria provocada por el AH1N1 fue que se empleó por primera vez el Reglamento Sanitario Internacional, creado en 2005 y cuya entrada en vigor se produjo el 15 de junio de 2007. En él se detallan acciones preventivas y de preparación ante emergencias sanitarias. Asimismo, busca prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales, algo que, claramente, venía siendo la norma en las emergencias sanitarias que acontecieron previo a la adopción del reglamento. Asimismo, el reglamento convoca a las naciones del mundo a notificar todos aquellos eventos que pueden constituir emergencias de salud pública de importancia internacional, dado que, al omitir esa información, se expone al mundo a la imposibilidad de responder apropiadamente ante el flagelo que se presente. Este reglamente vino a sustituir el de 1969 que solo convocaba a informar de brotes de cólera, peste y fiebre amarilla. En cambio, con el nuevo reglamento, estrenado por México en 2009 en razón de la pandemia de influenza AH1N1, se incluye una amplia variedad de enfermedades.

También es importante destacar que el reglamento de 2005 dispone que los países tienen la obligación de designar los aeropuertos internacionales, los puertos y eventuales pasos fronterizos terrestres en los que se instalarán capacidades concretas para aplicar las medidas sanitarias necesarias ante riesgos y emergencias sanitarias. Entre esas capacidades destacan el acceso a servicios médicos apropiados (con medios de diagnóstico), servicios para el transporte de los viajeros enfermos, personal capacitado para la inspección de embarcaciones, aeronaves y otros medios de transporte, mantenimiento de un entorno salubre, y planes y medios para la aplicación de medidas de emergencia como la cuarentena.

Lo anterior obedece a la experiencia que la OMS y las naciones del mundo han venido acumulando en torno a brotes de enfermedades nuevas. Con todo, hay que recordar que la asignación de recursos a la salud en todo el mundo, dista mucho de ser la óptima. La propia OMS reconoce que ninguna nación en el planeta, ni siquiera las que más destinan recursos al sector salud, son capaces de proveer a sus sociedades los servicios que les permitirían mantener y/o mejorar su salud. En México, las políticas de salud son rehenes de los gobiernos, dado que se carece de una política de Estado en la materia. El principal problema que se deriva de ello es que, al cambiar el gobierno, cambia la política, como lo muestra claramente la administración de Andrés Manuel López Obrador, que ha decidido transformar al sistema de salud, desmantelando el seguro popular en medio de una profunda crisis de desabasto de medicamentos y acceso a servicios que la población requiere. La falta de vacunas para enfermedades que están resurgiendo como el sarampión; la carencia de medicamentos oncológicos para el tratamiento de diversos tipos de cáncer; y, en general, el desmantelamiento de buena parte de la infraestructura de salud del país ocurre en el peor momento posible, justo cuando el nuevo coronavirus 2019-nCoV está irrumpiendo en la escena internacional. Parte de la justificación para tomar medidas como las descritas, es la corrupción existente en el sistema de salud y la necesidad de hacer un mejor uso de los recursos y presupuestos disponibles en tiempos de austeridad republicana.

A propósito de este tema, la OMS también ha padecido recortes presupuestales del orden de los mil millones de dólares en los períodos 2012-2013 y 2013-2014. Para ponerlo en contexto: en el bienio 2018-2019, el presupuesto de la OMS era de 4 mil 421 millones de dólares, mientras que, comparativamente, el presupuesto de la provincia canadiense de Québec para salud y servicios sociales rondaba los 33 mil millones de dólares.[4] Los países que principalmente financian a la OMS -Estados Unidos entre ellos, responsable del 22 por ciento del presupuesto de la institución- han exigido reformas de diversa índole a la institución, a la que cotidianamente se acusa de ineficiencia y lentitud ante las emergencias sanitarias. Los padres fundadores de la OMS, creada en 1948 como agencia especializada de la Organización de las Naciones Unidas, vislumbraron que los miembros de la institución coadyuvaran financieramente a la consecución de sus metas. Lamentablemente, desde hace mucho tiempo hay un desface entre los presupuestos para los programas de la OMS y los compromisos de los Estados parte; un problema concomitante es la incertidumbre en torno al financiamiento, mas la falta de transparencia y de eficiencia en el manejo de los recursos; otro más es la vulnerabilidad ante el hecho de que el 75 por ciento del presupuesto para financiar los programas del organismo lo proveen 20 países y ello de la mano de la falta de flexibilidad en la asignación de recursos (Ibid.). Los recortes financieros que ha sufrido la OMS, comprometen claramente su capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias. A raíz de la crisis financiera de 2008, a la OMS le redujeron el presupuesto en mil millones de dólares para dejarlo con los poco más de 4 mil millones de que dispone en la actualidad y que, al decir de los expertos, favoreció que la epidemia de ébola de 2013-2016 en África Occidental haya cobrado tantas víctimas.[5]

Asimismo, el personal que labora en la institución se ha reducido en un 35 por ciento respecto al que tenía en 2009. Esto está ocurriendo de cara a las necesidades en materia de salud que se tienen a propósito de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) y que, sin los recursos financieros y el capital humano necesarios, simple y llanamente no se cumplirán.

Las enfermedades no son como los conflictos armados. Si bien su letalidad depende de diversos factores y circunstancias, el gasto en salud es una necesidad para anticipar y responder a los desafíos en materia de salud pública. Las enfermedades no pueden pactar una tregua: simplemente se manifiestan y es necesario responder a ellas con las mejores armas, que incluyen el gasto en salud, la infraestructura hospitalaria, los recursos humanos calificados, una estrategia nacional, la cooperación internacional y, ante todo, la prevención. Sólo así será posible contar con sociedades más sanas en el siglo XXI.

Cuadro 2

Las 10 pandemias más letales en la historia

Lecciones aprendidas (¿o no?)

La comunidad internacional ha acumulado un importante aprendizaje de cara a las emergencias sanitarias. Una de las lecciones más importantes es que no es posible bajar la guardia ante los desafíos que las enfermedades existentes -a las que cada año se suma, por lo menos, una nueva- plantean.

Los efectos económicos del coronavirus 2019-nCoV son ya evidentes. Pese a los esfuerzos por parte de Beijing para tranquilizar a la comunidad internacional, el impacto estimado del virus en la economía del gigante asiático se calcula en 90 mil millones de dólares. La contracción del comercio internacional es otra consecuencia predecible de esta emergencia sanitaria, puesto que el turismo y el transporte, amén de los servicios de consumo, una vez más, como en los tiempos del SARS, son víctimas del nuevo brote. Las bolsas de valores del mundo se vieron “infectadas” por el temor que genera el coronavirus. Todo ello acontece en momentos en que la economía china venía experimentando una desaceleración que, sumada a la epidemia, sin duda será extremadamente costosa.

Margaret Chan, quien fuera Directora de la OMS y que previamente fungió como Directora de Salud de Hong Kong (1994-2003) es un personaje contrastante, que ilustra los errores en que frecuentemente caen las autoridades a la hora de responder a los desafíos a la salud de la población. En el marco de la gripe aviar H5N1 (1997), Chan destacó por la falta de sensibilidad e incluso frivolidad con la que se refirió a los decesos que esta enfermedad provocó: “anoche comí pollo”, o bien, “yo como pollo todo el tiempo, ¡no entren en pánico!”, dijo en televisión. Cuando el SARS irrumpió en Hong Kong -enfermedad que eventualmente provocó 228 decesos en el territorio-, Chan fue acusada de pasividad, de no actuar a tiempo para enfrentar la crisis -que ella, a su vez, atribuyó a las prácticas burocráticas de la RP China. Curiosamente tras esos sucesos fue designada titular de la OMS, cargo que ocupó de enero de 2007 a julio de 2017, debiendo afrontar desde esa palestra las pandemias y/o epidemias del AH1N1, del MERS-CoV y del ébola. Es difícil saber si la designación de otra persona al frente de la OMS hubiera traído mejores resultados de cara a los desafíos a la salud mundial. Empero, Margaret Chan ilustra la poca sensibilidad que muchas veces muestran las autoridades ante el sufrimiento humano.

México actualmente experimenta una transición demográfica, epidemiológica y sanitaria. La población vive más -la esperanza de vida se ha extendido-, pero enfrenta enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles -diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades hepáticas, etcétera- por encima de las enfermedades transmisibles, como principal causa de defunciones. En ese marco, el gobierno de Andrés Manuel López Obrador ha optado por desmantelar el sistema de salud existente, lo que compromete la capacidad de respuesta del gobierno federal ante emergencias sanitarias. La escasez de medicamentos, la falta de vacunas y actualmente, la limitada cobertura de los servicios de salud, como se explicaba, reducen sustancialmente la capacidad de respuesta de México ante emergencias sanitarias como las que actualmente plantea el coronavirus 2019-nCoV.

Lo que vivió la RP China en 2002-2004 con el SARS frente a la irrupción del coronavirus 2019-nCoV muestra un aprendizaje, por parte de las autoridades de ese país, en materia de salud pública. La decisión de poner en cuarentena no sólo a la ciudad de Wuhan sino a diversas partes del país; la difusión de información a la opinión pública mundial y, por supuesto a la OMS; y hasta la decisión de construir un hospital para atender exclusivamente a los pacientes aquejados por el coronavirus, son decisiones acertadas en aras de la contención y para limitar la propagación de la enfermedad. México en contraste, no parece haber aprendido gran cosa tras los sucesos de 2009. En aquella ocasión, cuando se identificó al paciente cero del AH1N1 en La Gloria, en el municipio de Perote, Veracruz, llegaron personas de todo el mundo al lugar, muchos por curiosidad. A La Gloria le prometieron un hospital. Hubo donativos procedentes de diversos países. Al niño, Edgar Enrique Hernández que en ese tiempo tenía 5 años, hasta le erigieron una estatua. Ahora a más de 10 años de distancia, ni construyeron el hospital, ni los recursos donados se emplearon para mejorar la infraestructura médica y hospitalaria del lugar.[6] Este caso ilustra perfectamente la falta de memoria histórica en el país, el cual, no está de más insistir, no parece estar en las mejores condiciones para enfrentar la amenaza del coronavirus 2019-nCoV o de cualquier otras emergencia sanitaria que se produzca. México deberá plantearse seriamente la pertinencia de contar con políticas de Estado en materia de salud o… morir en el intento.

[1] Con todo, la OMS ha informado que aún se está investigando el origen del brote en la ciudad de Wuhan. En las investigaciones preliminares se han detectado muestras ambientales positivas de nCoV en el mercado mayorista de pescados y mariscos de la ciudad de Wuhan, pero algunos de los pacientes cuya infección ha sido confirmada en laboratorio no visitaron el mercado. Siguen registrándose casos en la ciudad de Wuhan y en otras provincias de la RP China. Será necesario seguir investigando a efecto de determinar claramente la historia de esta nueva enfermedad.

[2] WHO (2007), World Health Report. New Health Threats in the 21^st Century, Geneva, World Health Organisation, p. 37.

[3] Sharon Begley (June 26, 2012), “2009 swine flu was 15 times deadlier: study”, en Reuters, disponible en https://www.reuters.com/article/us-swineflu/2009-swine-flu-outbreak-was-15-times-deadlier-study-idUSBRE85O1DF20120626

[4] Srikanth K. Reddy, Sumaira Mazhar y Raphael Lencucha (2018), “The financial sustainability of the World Health Organisation and the political economy of global health governance: a review of funding proposals”, en Globalization and Health, disponible en https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-018-0436-8

[5] Thomas Geist (September 05, 2014), “Cuts to World Health Organization Budget Intensified Ebola Global Epidemic”, en Global Research, disponible en https://www.globalresearch.ca/cuts-to-world-health-organization-budget-intensify-ebola-epidemic/5399643

[6] Infobae (23 de abril de 2019), “De tener una estatua y atención mundial, al olvido: así es la vida del paciente cero de A H1N1 10 años después”, disponible en https://www.infobae.com/america/mexico/2019/04/23/de-tener-una-estatua-y-atencion-mundial-al-olvido-asi-es-la-vida-del-paciente-cero-de-ah1n1-10-anos-despues/